Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) menyatakan bahwa prinsip pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional adalah kesetaraan (equity) dalam mendapatkan akses pelayanan kesehatan serta efektif dan efisien dalam operasionalisasinya.
Untuk menjamin agar pelayanan kesehatan diselenggarakan secara cost-effective, rasional, dan sesuai dengan kebutuhan Peserta, serta untuk menjamin kesinambungan program Jaminan Kesehatan, maka perlu diselenggarakan upaya kendali mutu dan kendali biaya. Salah satu upaya kendali mutu dan kendali biaya yang dapat dilakukan adalah meminimalisasi terjadinya potensi Kecurangan (fraud) dalam program Jaminan Kesehatan. Berdasarkan laporan Report to the Nations Acfe (RTTN) Association of Certified Fraud Examiners (ACFE) 2018 kerugian akibat Kecurangan (fraud) pada pelayanan kesehatan mencapai 5% dari total biaya pelayanan kesehatan.
Dengan ditetapkannya Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan, telah memberikan definisi Kecurangan (Fraud) dalam program Jaminan Kesehatan yaitu tindakan yang dilakukan dengan sengaja, untuk mendapatkan keuntungan finansial dari program Jaminan Kesehatan dalam Sistem Jaminan Sosial Nasional melalui perbuatan curang yang tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Kecurangan (fraud) dalam pelaksanaan program Jaminan Kesehatan dapat dilakukan oleh Peserta; BPJS Kesehatan; Fasilitas Kesehatan atau pemberi pelayanan kesehatan, penyedia obat dan alat kesehatan; dan pemangku kepentingan lainnya (Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 16 Tahun 2019).
Jenis Kecurangan (fraud) oleh pemberi pelayanan kesehatan di rumah sakit yaitu memanipulasi diagnosis dan/atau tindakan, penjiplakan klaim dari pasien lain (cloning); klaim palsu (Phantom billing); penggelembungan tagihan obat dan/atau alat kesehatan (Inflated bills); pemecahan episode pelayanan sesuai dengan indikasi medis tetapi tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan; pemecahan episode pelayanan yang tidak sesuai dengan indikasi medis (services unbundling or fragmentation); rujukan semu (self-referals); tagihan atau klaim berulang (repeat billing); memperpanjang lama perawatan (prolonged length of stay); memanipulasi kelas perawatan (manipulation of room charge); menagihkan tindakan yang tidak dilakukan; melakukan tindakan pengobatan yang tidak sesuai dengan indikasi medis; admisi yang berulang (readmisi); menarik biaya dari Peserta tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan; memberi dan/atau menerima suap dan/atau imbalan terkait dengan Jaminan Kesehatan; dan memalsukan Surat Izin Praktek Tenaga Kesehatan dan Surat Izin Operasional Fasilitas Kesehatan.
Implementasi pencegahan Kecurangan (fraud) oleh rumah sakit, antara lain Penerapan kebijakan pencegahan Kecurangan (fraud) dan pedoman pencegahan, Pengembangan budaya pencegahan Kecurangan (fraud), Pengembangan pelayanan berorientasi kendali mutu dan kendali biaya, Pembentukan Tim Pencegahan Kecurangan (fraud) dalam program Jaminan Kesehatan. Berdasarkan hal tersebut Peminatan Administrasi Kebijakan Kesehatan Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Jember akan mengadakan webinar dengan tema ‘Fraud dan Pencegahannya Di Rumah Sakit’ guna memberikan informasi kepada pemerintah, akademisi dan praktisi rumah sakit terkait hal tersebut jika dilihat dari berbagai sudut pandang.
Webinar Series ini merupakan webinar series kedua peminatan administrasi dan kebijakan kesehatan program studi S1 Kesehatan Masyarakat Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Jember. Webinar ini bertujuan untuk dapat memberikan wawasan serta edukasi kepada masyarakat agar lebih mengerti tentang Fraud serta Pencegahannya Di Rumah Sakit dilihat dari berbagai sudut pandang. Jumlah pendaftar webinar adalah sebanyak 653 pendaftar dan dihadiri oleh 270 peserta melalui ZOOM dan 90 peserta melalui Youtube dengan latar belakang peserta yang berbeda-beda seperti dosen, mahasiswa, rumah sakit swasta dan pemerintah, puskesmas, klinik, dan BPJS Kesehatan. Acara Webinar dilaksanakan pada hari Kamis tanggal 03 September 2020 pukul 09.00 s/d 11.45 WIB. Selama acara berlangsung banyak pertanyaan yang diajukan oleh peserta terutama pada Kenaikan Iuran dan bagaimana strateginya.
Narasumber dan materi yang disampaikan dalam kegiatan webinar tersebut adalah sebagai berikut:
dr. Kuntjoro Adi Purjanto, M.Kes.
(Ketua Umum PERSI)
Topik: “Potensi dan Kejadian Fraud di Rumah Sakit dan Solusinya”
Prof. dr. Laksono Trisnantoro, M.Sc., Ph.D.
(Guru Besar FKKMK UGM)
Topik: “Kebijakan Pemerintah tentang Fraud dan Implementasinya di Rumah Sakit”
Dr. Abu Khoiri, S.KM., M.Kes.
(Dosen AKK FKM UNEJ)
Topik: “Kajian Fraud Intention di Rumah Sakit Berbasis Riset Pada Individu”.